[별지 제13호서식] <개정 2008.12.31>						(앞쪽)
시설물 미사용 신고서												처리기간
												즉 시
신고인	① 성 명		박 경 자				② 생년월일			720409-2222514
	③ 주 소		남양주시 와부읍 월문천로 95 104동 301호 덕소아이파크
부과대상시설물	④ 시설명		주공프라자	⑤ 용 도				비주거용근생		⑥ 연면적	㎡
	⑦ 소재지		남양주시 가운로2길 49 101호 ( 전화: 010-8325-8255 )
미 사 용 내 용
⑧ 미사용 면적(㎡)		⑨ 용 도			⑩ 기 간				⑪ 사 유
75.570㎡ ( )		솜씨예찬,반찬가게			2월15일경				만 기 퇴 거
「도시교통정비 촉진법 시행령」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 시설물 미사용 신고서를 제출합니다. 2025년 월 일 신고인 박경자 (서명 또는 인) 남 양 주 시 장 귀하
첨부서류: 시설물의 미사용 증거자료 1부											수수료
											없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]